ФОРМА ЗАПИТУ НА ІНФОРМАЦІЮ

Розпорядник інформації

__________________________________________________________________
(найменування розпорядника інформації)

Запитувач

________________________________________________________________________
               (прізвище, ім’я, по батькові - для фізичних осіб, найменування організації,
___________________________________________________________________________________
                 прізвище, ім’я, по батькові представника організації - для юридичних
___________________________________________________________________________________
                  осіб та об’єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи,
________________________________________________________________________
                        поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон) 

     Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати
____________________________________________________________________________

                          (загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

     Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк (необхідне зазначити): 

на поштову адресу 

_____________________________________________________
      поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
_____________________________________________________
                               будинок, корпус, квартира) 

на електронну адресу 

_____________________________________________________

телефаксом 

_____________________________________________________

за телефоном 

_____________________________________________________

__________        ___________
        (дата)             (підпис)